______人民法院：

　　委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

　　委托人：______，性別______，民族：______，身份證號碼：____________，工作單位：____________，住址：____________。

　　受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________，郵政編碼：____________。

　　受委托人：______，職務：______，工作單位：____________，電話：____________。

　　現委托上列受托人在我與糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為：

　　1.代為代為一審訴訟、代為調解。

　　2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。

　　3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。

　　委托人：____________

　　20______年______月______日